13. Uma questão religiosa

            Nos seminários realizados com os alunos de graduação em Medicina ao longo de 33 anos, invariavelmente surgia a questão religiosa. Deve-se respeitar a fé do paciente? Ou buscar convertê-lo à crença do médico, com o intuito de estreitar a relação médico-paciente e consequentemente tornar mais fácil o apoio psíquico? Se o paciente é ateu e o médico religioso, este deve influenciá-lo, visando o chamado conforto espiritual que a religião pode oferecer?

            Os estudantes foram quase unânimes em responder que a crença do paciente deveria ser sempre respeitada. Caso ele fosse ateu, alguns pensavam que o médico poderia oferecer-lhe uma alternativa, ao falar, por exemplo, na existência de Deus e na justiça divina.

            Apenas uma vez, lembro-me bem, um aluno do último ano de Medicina foi categórico ao afirmar que sempre tentava trazer o paciente para a sua própria religião. Diante da reação imediata e contrária do grupo, ele se justificou calmamente:

            – Acredito que a minha crença religiosa seja a ideal, e que haverá de conduzir à salvação, na eternidade, aqueles que a professam. Se isso é o melhor para mim, creio que também o seja para meus pacientes.

            Não tenho dúvidas de que o aluno estava sendo sincero. Ele apenas não podia conceber a ideia de que existe a verdade de cada um.

            Tornaram-se clássicos os cinco estágios de comportamento diante da notícia de que o paciente é portador de doença grave e incurável, estabelecidos por Elisabeth Kübler-Ross: (1) negação e isolamento; (2) raiva; (3) barganha; (4) depressão; (5) aceitação. Eles nem sempre estão presentes, e não necessariamente nesta ordem. Porém, nos dois primeiros estágios, especialmente quando o paciente está tomado por ódio, a pergunta que explode de seu interior é Por que tinha que acontecer comigo? Nesse momento, tentar incutir-lhe alguma crença ou simplesmente tentar aliviar sua aflição com palavras do tipo “é a vontade de Deus”, “Deus sabe o que faz”, “seja paciente e confie em Deus”, isso pode causar-lhe frustração ainda maior, agravando-lhe a dor psíquica. 
          Segundo Kübler-Ross, nesta fase, o padre ou  pastor incapazes de tolerar a "blasfêmia" do paciente - Deus não existe - podem incorrer no erro da tentativa de convencimento, gerando mais ódio. O que de melhor se pode fazer nesses momentos é ouvir, ouvir, ouvir, para que o paciente possa acreditar que você está do lado dele.

12. Diário: 15/07/13

Melhorei muito de saúde. Já não tenho falta de ar. Difícil esta decisão de colocar estes textos no Louco por cachorros. Haverá críticas, eu sei. A escrita é rápida, certamente há erros de português, o estilo é pobre. Pensei muito e resolvi fazê-lo. A ideia é a de compartilhar a experiência, tanto aquela acumulada ao longo de tantos anos, e penso que devo isso aos meus pacientes, quanto a atual. Não estou morrendo, mas uma pneumonia assusta muito, ameaça muito, mobiliza muito. Desejo registrar isso.

11. Diário: 12/07/13

Quatro dias sem ânimo para escrever, com um quadro compatível com pneumonia e muita falta de ar. Procurei o médico meu amigo e fui muito bem atendido. No dia seguinte, o cardiologista, que também me acolheu muito bem. A diarreia produzida pelo antibiótico é horrível. Meu irmão disse que pode ser pneumonia crônica, e eu nem sabia que isso existia. Detesto ir ao médico.

10. Doutor, quanto tempo tenho de vida?

Até hoje, nos seminários com os alunos, esta permanece uma questão difícil de ser respondida por eles. Depois de alguns anos de discussão sobre o assunto, eles se convenceram de que dizer a verdade ao paciente é a melhor forma de lidar com o problema. Mais que isso, compreenderam que é um direito do paciente. Então, se ele pergunta quanto tempo tem de vida, o médico, para ser coerente, deveria responder, e segundo a maioria dos estudantes de medicina ainda hoje, seguindo a média de sobrevida estabelecida pela literatura médica pertinente a cada patologia. Embora também faça a opção pela verdade, tenho ponto de vista diferente neste particular.

            Minha resposta à pergunta Doutor, quanto tempo tenho de vida?, é invariavelmente NÃO SEI. Em primeiro lugar, porque não sei mesmo. Se pensamos que sabemos, se arriscamos um palpite, fruto de nossa onipotência e onisciência infantis, acumularemos equívocos, o que será de toda forma danoso ao paciente que confiou em nós.

            Em segundo lugar, pelo que exporei em seguida. Tomemos como ilustração um gráfico de dispersão, onde cada ocorrência individual é representada por um ponto, ocorrências estas dispostas, na ordenada, segundo o tempo de sobrevida de cada paciente, medido em anos. O traço horizontal no interior do gráfico indica o valor médio destas ocorrências.    

                       

                                   Sobrevida   1 0 – |                                . A

                                     em anos      9 – |                   .        .     .

                                                        8 –  |                  .     .    .     .     .   

                                                        7 –  |                     .    .    .  . ..    .

                                                        6 –  |                      .  .    .   .     . 

                                                        5 –  |                M .   .   .    .    ____ Média

                                                        4 –  |                 .  .  .  .    .    .   . .  .

                                                        3 –  |                        .  .      .   .   .. 

                                                        2 –  |                            .  .   .  . .

                                                        1 –  |                                  . B

                                                               |_______________________________                      

      Pacientes

Se o paciente que me pergunta quanto tempo tenho de vida coincidir com o ponto A do gráfico, deverei responder que ele terá 10 anos de sobrevida. Se coincidir com o ponto B, direi que ele tem 1 ano de vida. Se a coincidência estiver no ponto M, portanto próximo à média, então direi que ele terá 5 anos de vida. Definitivamente, quando determinado paciente me faz esta pergunta, não posso saber em que ponto situá-lo no gráfico, e não há como sabê-lo estatisticamente. A única resposta possível, portanto, é NÃO SEI.

Tanto a disposição das ocorrências individuais em um gráfico, como o cálculo da média, acompanhada do respectivo desvio padrão, constam da metodologia da ciência estatística, baseada na ótica dos grandes números. Quando o médico está diante de seu paciente, está diante de uma singularidade. E não é possível aplicar tratamento estatístico à unidade.

Ocorre ainda que, se oferecemos ao paciente um determinado número, em dias, meses ou anos, mesmo que ele seja informado que se trata de média, tal número pode passar a ser encarado como um prazo, uma data limite, verdadeira sentença a ser cumprida após exaurir-se aquele período. Desde que recebe tal notícia, ele passa a “contar o tempo”, até a data pré-fixada, o que certamente há de interferir com sua qualidade de vida. Esta perspectiva por parte do paciente prende-se muito mais a fatores emocionais, do que à razão. A ameaça de morte provoca reações emocionais intensas e primitivas, e não podemos esperar que ele possa pensar de forma racional, como o médico pensa ao falar em médias.

A alegação de que é importante para o paciente a ideia de quanto tempo ele dispõe de vida, pois precisa tomar providências práticas relativas à sua vida, nos parece bastante relevante. Devemos conversar então sobre a gravidade da doença, apoiá-lo e estimulá-lo a tomar as medidas de ordem prática, e ao mesmo tempo, falar das limitações da Medicina e do médico, de nosso não saber, de nosso “poder” limitado ou, melhor dizendo, de um “não-poder”, com a humildade genuína de quem está falando a verdade.

Como afirmei acima, embora também eu faça a opção pela verdade, este meu ponto de vista não é aceito pela maioria dos estudantes, quando o tema é trazido para discussão, e não estou certo a respeito da origem desta divergência. Será ainda a forte pressão da onisciência infantil?

9. Medo de morrer

            Se tenho medo de morrer? Não tenho. Há poucos anos vivi a experiência que chamo de quase morte. Descrevo-a aqui, para que o leitor possa compreender o porquê não tenho medo de morrer. Eu estava só, não importam aqui as razões. Certa noite apresentei febre alta, súbita manifestação de infecção urinária grave. Como não pudesse permanecer de pé, deitei-me. Não sei se dormi, mas com certeza delirei pela febre. Cometi o grave erro de não ingerir líquidos durante a noite. Quando a empregada chegou encontrou-me prostrado na cama. Percebi que o volume de urina havia diminuído consideravelmente pela manhã, o que agravou-se durante o dia. Praticamente, parei de urinar. O diagnóstico era fácil: insuficiência renal aguda. Iniciei com antibióticos, o que melhorou rapidamente o quadro infeccioso, porém a diurese não voltou ao normal. Comecei a apresentar intensas câimbras nas pernas, e notei arritmia cardíaca com taquicardia, algo parecido com fibrilação auricular, assim eu pensava. No quinto dia do processo resolvi chamar o médico, meu amigo pessoal, em minha casa. Ele atendeu-me prontamente, solicitou alguns exames de sangue, e assustou-se com os níveis sanguíneos do potássio.: 7,8 miliequivalentes por litro. Valores acima de 5 mEq/l são considerados fatores de alto risco para uma arritmia grave, com parada cardíaca. Meu amigo pediu-me gentilmente que me internasse em um hospital, insistiu comigo, apelou para a ajuda de amigos comuns, alguns chegaram a vir à minha casa. Recusei a internação porque não queria continuar vivendo. Simplesmente isso. Minhas filhas não suportaram a situação e me deixaram só. Foram 48 horas de espera, de espera pela morte. As câimbras pioraram muito, mal conseguia me levantar da cama. Passei duas noites em claro, observando o ritmo cardíaco, esperando pela parada cardíaca. Encontrava-me em paz.

            Depois destas 48 horas comecei a melhorar. Voltei a urinar, uma urina clara como água, mas abundante. Sabia que era a fase poliúrica da insuficiência renal. Alimentava-me exclusivamente de sopa, feita por minha empregada. Quando meu amigo voltou a me visitar, encontrou-me vivo, Isso é um milagre!, É impossível!

            Melhorei progressivamente, algumas semanas depois realizei novos exames de sangue, que vieram praticamente normais, com uma leve alteração da função renal.

            Foi assim que vivi a experiência de quase morte.

            Estiveram ao meu lado, com relativa consciência do que estava ocorrendo, meus três pequenos cães, Camões, Lola e Nina Simone.