Paciente e cirurgião em busca de uma relação terapêutica

"Un libro de ciencia tiene que ser de ciencia;  

pero también tiene que ser un libro."

José Ortega y Gasset

INTRODUÇÃO

A relevância da relação médico-paciente tem sido enfatizada sobejamente desde os primórdios da Medicina. Na Cirurgia tal rela­ção assume características especiais em face de fenômeno particu­laríssimo, intenso, invasivo, muitas vezes agressivo e mutilante, que com frequência inflige dor: a intervenção cirúrgica.  A despeito da intenção curativa, a operação pode deixar marcas indeléveis - a cicatriz cirúrgica é a mais evidente delas.  A chamada resposta endócrino-metabólica ao trauma, exaustivamente investigada ao longo dos últimos cinquenta anos, comprova a natureza e exten­são da agressão desencadeada pela cirurgia¹.

Por menor que seja o vulto da operação, esta pode ser encara­da pelo paciente, às vezes de modo até inconsciente, como uma sé­ria ameaça a sua vida.  Reações adversas de ordem psicológica fren­te a essa ameaça poderão somar-se à doença principal, senão agra­vando, pelo menos enfraquecendo-lhe as defesas orgânicas.  Cabe ao cirurgião participar deste processo com sensibilidade e compe­tência profissional, e demonstrar os benefícios que poderão advir do tratamento cirúrgico, quase sempre proposto quando estão esgota­dos outros recursos terapêuticos.

Relação de tal complexidade deve, pois, constituir-se de modo interpessoal, através de fortes trocas entre seus componentes².  São as pessoas do paciente e do cirurgião, revestidas naturalmente dos múltiplos aspectos que caracterizam cada ser humano, que devem protagonizar a relação médico-paciente ideal.

Tal relação, na clínica cirúrgica, como de resto em outras espe­cialidades médicas, pode e deve ser terapêutica³.  Uma relação dita terapêutica é aquela capaz de por si mesma exercer influência posi­tiva sobre o paciente, repercutindo favoravelmente em sua saúde física e mental.  Ao buscar auxílio para sua doença e encontrar na pessoa do médico atenção, respeito, carinho, competência profissi­onal e sobretudo um compromisso de ajuda, o paciente reage de forma extremamente positiva a partir da primeira consulta⁴.  Esta reação pode ser qualificada como o início de uma ação terapêutica.

Para que se estabeleçam tais influências, tanto paciente quanto médico precisam manifestar determinadas atitudes, próprias de quem busca auxílio e de quem deseja ajudar.  Ambos são protago­nistas e como tal devem atuar. Todavia, na prática clínica é impossí­vel desconhecer o caráter assimétrico e desigual da relação médico-paciente⁵.  Este desequilíbrio é gerado, em primeiro lugar,  pela fra­gilidade natural do paciente, ocasionada pela reação do indivíduo frente à doença que o ameaça física e psiquicamente, além da ne­cessidade de colocar-se sob os cuidados de outrem.  Em segundo lugar, a autoridade proveniente do saber coloca o médico na condi­ção daquele que detém o poder.  Esta desigualdade pode gerar dis­torções na relação médico-paciente, das quais a mais grave é a anu­lação do outro como pessoa.

Desde o início, e ao longo de toda a relação, o médico deve ter o cuidado ético de não assumir comportamento paternalista, mas dividir com o paciente a responsabilidade do tratamento.  Isso im­plica oferecer-lhe toda a informação ou, ao menos, a informação passível de ser oferecida, aquela que possa ser assimilada sem que provoque qualquer dano psicológico, para que ele possa participar ativamente do processo terapêutico⁶.  Ele precisa compreender quão fundamentais para o êxito do tratamento são suas atitudes diante da doença, ou de modo mais abrangente, frente à preservação da saúde, sendo da responsabilidade do médico esclarecê-lo adequa­damente.

Os comportamentos adotados pelos dois protagonistas desta relação modificam-se de acordo com o estágio em que se encontra o processo de investigação diagnóstica ou do tratamento, desde a primeira consulta até o pós-operatório tardio, a depender ainda da extensão, gravidade e prognóstico da doença. 

ESTÁGIOS DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE EM CIRURGIA

Diante das infinitas possibilidades de comunicação e relacio­namento entre duas pessoas, quaisquer que sejam as circunstâncias em que se encontrem, a tarefa de analisar e prever comportamentos de paciente e cirurgião será sempre limitada e incompleta.  Mesmo diante de portadores de uma mesma doença, e que deverão receber tratamento cirúrgico semelhante, as variações individuais relativas aos seus estados físico, psicológico e às condições sociais são enor­mes.

Entretanto, com o estabelecimento de determinadas rotinas em clínica cirúrgica, algumas constantes podem ser estabelecidas, tor­nando mais ou menos previsível a reação das personalidades envol­vidas.  O momento do primeiro encontro (a consulta inicial), as ca­racterísticas da doença neste instante (a requerer tratamento eletivo ou de emergência), os procedimentos mais ou menos invasivos ne­cessários ao esclarecimento diagnóstico, o estabelecimento da indi­cação cirúrgica, do risco e da conveniência operatória, o vulto da operação a ser realizada, o pós-operatório e suas possíveis compli­cações, são, todos, fatores capazes de gerar reações até certo ponto previsíveis, tanto por parte do paciente quanto do cirurgião.

Daí esta tentativa de estabelecer momentos críticos ao longo da relação médico-paciente, em Cirurgia, e de identificar as atitudes mais positivas a serem tomadas em cada uma dessas etapas.

A PRIMEIRA CONSULTA

O contato inicial pode ser decisivo para o estabelecimento de uma boa relação, seja quando o doente procura espontaneamente o cirurgião, seja quando é encaminhado pelo clínico geral ou por ou­tro especialista, ocorrência frequente em clínica cirúrgica.  Quando o paciente obtém do médico de sua confiança boas referências sobre o cirurgião, a primeira consulta costuma transcorrer em clima des­contraído, desde que se estabeleça entre ambos a empatia necessá­ria.  Porém, se ele chega ao cirurgião sem qualquer indicação ou referência, é de se esperar que demonstre claramente sinais de  in­certeza, hesitação, desconfiança mesmo, em função do medo de uma sentença definitiva, muitas vezes aterrorizante:  "É preciso operar..."  

Em situações como essa, e aqui há que se particularizar o atendimento de emergência, onde não há tempo para o estreitamento de laços interpessoais, o cirurgião precisa utilizar-se de toda a sensibilidade possível para identificar dificuldades apre­sentadas pelo paciente, auxiliando-o a superá-las através de infor­mação precisa, esclarecimento franco, porém tranquilizador, de en­corajamento sincero.

Paciente e familiares esperam do cirurgião conduta equilibrada, segura, e passam a analisá-lo através de sua expressão facial, modo de olhar, entonação de voz, palavras e expressões das quais se utili­za, seu senso de humor, enfim, de toda uma postura que vai muito além do domínio puramente técnico da profissão⁷.  Trata-se aqui do domínio do gesto!  O mínimo de movimento, a ação parcimoniosa, causando impressão de elegância e inteligência, são capazes de proporcionar o máximo de resultado⁸.   A busca do gesto adequado para o momento oportuno; a valorização do meio, além do objetivo; o cultivo da espontaneidade e de tudo o que é simples; nessa eco­nomia dos meios, a moderação da linguagem; enfim, o exercício da arte do comportamento.

E neste processo sutil e delicado de relacionar-se, em qualquer circunstância, é fundamental para o cirurgião saber ouvir.  Ouvir (ato que parece simples e óbvio) demanda esforço, concentração, paciência, tolerância, preparo psicológico e predisposição para aju­dar.  Quando bem desempenhado acarreta, quase que de imediato, reconhecimento e cooperação por parte do paciente. 

A presença do cônjuge ou de outro familiar durante a consulta, e em especial no momento do exame físico, pode gerar, paradoxal­mente, conforto ou constrangimento para o paciente.  Sentindo-se inseguro, temeroso, mormente quando a relação com o médico ain­da não pôde ser aprofundada, de modo a deixá-lo à vontade e des­contraído, a presença de pessoa próxima e de inteira confiança há de proporcionar-lhe apoio.  Por isso, em situações particulares co­mo a realização do exame ginecológico, é sempre aconselhável a presença de uma terceira pessoa, do sexo feminino, como por exemplo, a enfermeira.  Quando houver necessidade de privacidade, para que informações relevantes sejam prestadas sem qualquer constrangimento, o cirurgião, utilizando-se de sensibilidade e bom senso, deverá solicitar ao acompanhante que aguarde na sala de espera.  Ao final do atendimento o familiar poderá, então, ser convidado a tomar parte da consulta, para que exponha suas dúvidas, participe de decisões a serem tomadas ou receba determi­nadas instruções.

Se, à primeira consulta, o diagnóstico é desconhecido, as ações voltam-se para a investigação clínica.  A esperança nutrida pelo pa­ciente de que não se trate de ocorrência grave, e que não haja ne­cessidade de uma operação, facilita o estabelecimento de relação amistosa, início de um processo através do qual o cirurgião haverá de ganhar a sua confiança.  Quando o diagnóstico definitivo é firma­do, havendo indicação para tratamento cirúrgico, voltam a crescer a tensão, a ansiedade, o temor da operação.

Se desde o início o diagnóstico já é conhecido, ou pode ser estabelecido com facilidade através do exame físico, como ocorre, por exemplo, na presença de uma hérnia inguinal, o enfoque princi­pal desvia-se naturalmente para o plano terapêutico. Agora é a vez do paciente perguntar: "Doutor, é preciso mesmo operar?..."

Para que a indicação cirúrgica não pese como uma sentença inapelável, o que, para alguns, sem exagero, pode soar como sen­tença de morte, as alternativas terapêuticas devem ser apresentadas e discutidas amplamente.  Só assim a decisão operatória poderá ser tomada com o efetivo consentimento do paciente.  O principal fruto deste entendimento será a sua participação ativa no pré e pós-ope­ratório, a colaborar de maneira decisiva para uma rápida recupera­ção.

Em qualquer das circunstâncias acima descritas, conhecido ou não o diagnóstico, se a doença é mais ou menos grave, em situações eletivas ou de emergência, há um determinado momento em que se torna recomendável o encontro a sós entre paciente e cirurgião, o que não precisa ocorrer necessariamente na primeira consulta.  Nos hospitais públicos e, em especial, nos universitários, as consultas são, em geral, acompanhadas por estudantes e médicos residentes.  Esta situação inibe o paciente, privando-o da possibilidade de rela­tar fatos mais íntimos relacionados a sua vida e possivelmente a sua doença.  Esses momentos de privacidade são indispensáveis ao es­tabelecimento da relação que se procura estreitar e da confiança mútua que se precisa adquirir.

Por outro lado, comunicar ao cônjuge, ao progenitor, ao filho mais velho ou a outro familiar próximo, a necessidade da realização de uma operação constitui cuidado altamente recomendável, que, de um lado, confere segurança ao cirurgião e, de outro, propicia ao pa­ciente a possibilidade de contar com outro interlocutor com quem repartir suas dúvidas e preocupações.  Como nem sempre a pessoa mais próxima na hierarquia familiar goza de sua confiança para cumprir esse papel, cabe ao médico ouvi-lo quanto as suas preferências e idiossincrasias pessoais.

O PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Definida e aceita pelo paciente a indicação cirúrgica, inicia-se o preparo pré-operatório, que tem por objetivo estabelecer o diagnóstico de seu estado físico, ou de sua resistência ao trauma operatório, a fim de torná-lo o mais apto possível, física e psicologicamente, para enfrentar a operação.  Esta avaliação é realizada através da anamnese, auxiliada ou não por testes os mais variados, a incluir dosagens no sangue, urina, fezes, exames de imagem, avaliações específicas de órgãos, aparelhos e sistemas, conforme a gravidade e extensão da doença, idade, presença de afecções associadas.

A utilização de métodos diagnósticos invasivos, tão frequentes na medicina moderna, como os procedimentos endoscópicos e radiológicos complexos, deve ser precedida de explicações relativas à razão pela qual o exame está sendo solicitado e à maneira pela qual será executado.  De outro modo, na consulta seguinte, o paciente há de chegar ressentido, agressivo mesmo, como que traído por não ter sido adequadamente alertado.  A realização exaustiva e desnecessária de exames complementares, com o pretenso objetivo de obter-se maior segurança ou proteger o cirurgião, não é ética, onera o tratamento e desgasta a relação médico-paciente.

A avaliação e preparo psicológicos devem ser efetuados pelo próprio cirurgião, desde a primeira consulta. No pré-operatório predomina no paciente quase que única e exclusiva expectativa, a da operação.  Através de linguagem simples, acessível, desprovida de termos técnicos, a operação proposta precisa ser explicada de forma clara, se possível utilizando-se de desenhos esquemáticos (que, com frequência, são requisitados pelo paciente) ou ilustra­ções previamente selecionadas.  Não é raro que aqueles menos ins­truídos desconheçam completamente seus próprios corpos, os fun­damentos mais simples de anatomia e fisiologia, dificultando assim uma melhor compreensão da doença e seu tratamento.  Cabe ao médico fornecer-lhes essas informações básicas, até mesmo para que possíveis sequelas ou limitações ocasionadas pela operação (em última análise, pelas modificações produzidas na anatomia e fisiologia) possam ser compreendidas.  A limitação no volume de alimentos a serem ingeridos numa única refeição, após uma gas­trectomia, exemplifica bem a questão.

O paciente deve ser estimulado a fazer perguntas sobre sua doença e a maneira de tratá-la. A aceitação do remédio (seja ele uma palavra, um fármaco ou uma intervenção cirúrgica) fundada numa ampla compreensão do plano terapêutico proposto, há de refletir-se no pós-operatório, sob a forma de colaboração ativa di­ante da prescrição médica.

Os riscos da operação (e toda operação tem seu risco) de­vem ser explicitados de modo franco, porém tranquilizador, nada alarmante.  Superestimar os riscos de uma operação pode constituir-se em fórmula fácil para valorizar a atuação do cirurgião, ou justificar antecipadamente possíveis complicações pós-operató­rias; trata-se de conduta reprovável, que terá como conseqüência a exacerbação do medo e da ansiedade.

Não raro, em algum momento deste estágio, ouve-se do paci­ente, especialmente daquele de condição sócio-econômica mais ba­ixa, a frase confrangedora: "Doutor, se operar, eu vou morrer..."  A afirmação é dramática e precisa ser considerada com seriedade pelo cirurgião. Em tais circunstâncias, não lhe resta outra alternativa senão a de postergar o procedimento, até que a confiança seja res­tabelecida.  Excetuam-se, é claro, as situações de emergência.

O medo diante da perspectiva de uma operação é desencadea­do, muita vez, pelo temor da anestesia geral.  Em outras palavras, medo de dormir e não mais despertar: medo de morrer.  Uma expla­nação detalhada acerca da segurança da anestesia moderna, das drogas a serem empregadas e seus efeitos, do conforto oferecido ao paciente e ao cirurgião, como condição de maior eficiência operató­ria, pode desfazer esses mitos e fantasias negativas, minimizando a ansiedade gerada por algo interpretado como uma ameaça de mor­te.

O medo da dor representa importante fator de estresse. Se a operação vai ser realizada com anestesia local, loco-regional ou bloqueio espinhal, tais procedimentos deverão ser igualmente detalhados ao paciente.  A ele deverá ser assegurado que, a administração de drogas analgésicas eficazes haverá de, senão abolir, ao menos reduzir a níveis toleráveis eventual dor pós-operatória.

Outros medos, como o da mutilação, externa  ou interna (o receio da perda de órgãos ou tecidos internos pode desencadear ansiedade inexprimível, às vezes inconfessa) precisam ser abordados e resolvidos com o auxílio do cirurgião.

Esclarecimentos sobre possíveis limitações físicas transitórias no pós-operatório, especialmente quanto à atividade sexual, orientação dietética, retorno ao trabalho, hão de produzir efeito tranqüilizador.  A distribuição de folheto explicativo no pré-operatório, contendo breves informações sobre a doença, forma de tratamento e recomendações para uma melhor e mais rápida recuperação, representa sem dúvida um avanço na relação médico-paciente.

A duração deste período denominado de pré-operatório e o número de atendimentos subsequentes à primeira consulta, até o momento da marcação da operação, variam grandemente, em função da dificuldade em se estabelecer o diagnóstico preciso, possíveis intercorrências clínicas ou doenças associadas, e o risco cirúrgico.

Nesse estágio, desde que bem aceita pelo paciente, a presença de familiar ou amigo próximo nas consultas, prestando-lhe apoio de maneira discreta e segura, pode constituir-se num fator tranquilizador e deve ser encorajada.

A CIRURGIA AMBULATORIAL

Quando o procedimento cirúrgico é de pequeno ou médio portes e pode ser realizado ambulatorialmente, quer nos chamados Centros de Cirurgia Ambulatorial, ou em salas de pequena cirurgia, a preparação psicológica do paciente não deve ser subestimada pelo cirurgião.  Para determinados indivíduos, a ansiedade e o medo diante de ameaça aparentemente pequena poderão ser desproporcionais ao vulto da operação a ser realizada.  Muitas vezes estão presentes verdadeiras fobias, de natureza a mais diversa, a afastar o paciente do atendimento médico, retardar o diagnóstico de uma lesão possivelmente maligna, comprometer a possibilidade de cura. 

Mais uma vez torna-se fundamental o esclarecimento detalhado acerca do procedimento, da extensão da incisão cirúrgica (e consequentemente da cicatriz futura) e principalmente de como será aplicada a anestesia, quase sempre local ou loco-regional.  O paciente precisa ser alertado de que, embora possa receber alguma sedação, seu estado de consciência não será alterado.  É bastante conhecida a atitude daqueles que "pedem para dormir" durante a operação; quando isso não ocorre, poderão apresentar reação de pânico, interferindo ou até mesmo impedindo o trabalho da equipe cirúrgica. 

Outro aspecto a ser salientado previamente pelo cirurgião diz respeito às sensibilidades tátil e dolorosa.  O paciente deve estar informado de que, ao permanecer consciente, poderá perceber a manipulação dos tecidos, sem que, no entanto, sinta dor.  E que, ao sentir dor, deverá imediatamente comunicá-la ao cirurgião, para que nova infiltração anestésica seja providenciada. 

É de fundamental importância que os pacientes que se dirigem à cirurgia ambulatorial façam-no sempre acompanhados.  Esta segunda pessoa, familiar ou amigo, deverá permanecer na sala de espera até que findem o procedimento e a completa recuperação do paciente, para então acompanhá-lo de volta a sua residência.  Neste regresso, reações adversas poderão surgir, especialmente aquelas devidas a sedação, como sonolência e perda de reflexos, exigindo a presença do acompanhante.  Se tal cuidado não for obedecido e algum acidente vier a ocorrer, além do dano causado ao paciente, cirurgião e hospital poderão ser responsabilizados judicialmente por negligência.

Por último, o paciente (ou até mesmo o acompanhante) deverá ser informado a respeito dos cuidados a serem tomados com a região submetida à intervenção, como, por exemplo, a posição em que deverá ser mantido o membro operado, o tipo de repouso necessário, a troca de curativos, a data de retorno para a retirada dos pontos.  A mesma atenção deverá ser dada a prescrição de drogas, em especial a utilização de analgésicos.  Em determinadas circunstâncias são necessários exercícios de fisioterapia, a serem iniciados precocemente pelo próprio paciente, que precisa estar devidamente instruído.  São todos cuidados a serem ministrados pelo cirurgião, com a total cooperação do paciente, e que haverão de contribuir decisivamente para a obtenção do melhor resultado.

A INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Operações de maior porte quase sempre exigem internação hospitalar, ato gerador de grande ansiedade no paciente e em seus familiares.  Determinadas rotinas adotadas pela maioria dos hospitais, especialmente em instituições públicas, podem desencadear um processo de verdadeira perda de identidade, em pessoa já fragilizada pela doença.  Ainda na chamada "sala de internação", o doente deixa suas roupas, seus pertences, recebendo traje padronizado (no mínimo deselegante) que o torna desarmonioso e sem graça.  A presença de acompanhante é quase sempre proibida.  Afastado de seu lar, da família, dos amigos, ele agora é obrigado a conviver com estranhos (além dos demais pacientes, toda uma população que transita diariamente pelo hospital e pouca atenção presta ao enfermo), a habitar enfermaria coletiva, árida, descolorida, fria, de uma dureza que contrasta com os objetivos nobres e superiores da Medicina.  Ele perde completamente sua privacidade.  E sofre com isso.  A presença do cirurgião, ou de seu assistente, tão logo seja efetuada a acomodação do paciente no leito, é capaz de gerar enorme conforto psicológico, levando segurança e tranqüilidade a todos.  Este papel pode ser desempenhado com eficiência pelo médico residente, desde que ele tenha sido apresentado ao paciente, que tenha sensibilidade para reconhecer a importância daquele momento e que esteja imbuído dos ideais da relação terapêutica.

O momento é propício ainda para que sejam relembradas e estimuladas atitudes positivas a serem tomadas no pós-operatório imediato, de modo a evitar as complicações mais freqüentes. Destacam-se os exercícios respiratórios, a tosse com eliminação de secreções tráqueo-brônquicas, a movimentação dos membros inferiores no próprio leito, a deambulação precoce.

A visita pré-anestésica, efetuada pelo anestesiologista, representa ponto fundamental nesse estágio.  Impossível ignorar que, muitas vezes, o medo da anestesia suplanta mesmo o medo da operação.  Além dos cuidados específicos ligados à especialidade, como as avaliações cárdio-respiratória e hemodinâmica, esclarecimentos detalhados a respeito dos procedimentos anestésicos haverão de tranquilizar o paciente e conquistar sua colaboração, especialmente para os momentos da indução e recuperação anestésicas. A administração de ansiolíticos ou hipnóticos tornou-se rotineira na noite anterior à operação.

Quando a anestesia local é a indicada, o paciente deverá ser informado de que seu estado de consciência será preservado e que sua colaboração durante todo o procedimento será fundamental, para que se mantenha calmo e confiante.  O controle da dor, mais uma vez, deverá ser assegurado.

A SALA DE OPERAÇÕES

Em época ainda recente, na primeira metade deste século, pacientes portadores de tireotoxicose eram conduzidos à sala de operação com os olhos vendados e sedação profunda, para serem submetidos a tiroidectomia.  Na ausência de drogas antitiroidianas procurava-se evitar ao máximo o estresse.  Ocultar do paciente o ambiente amedrontador do centro cirúrgico era, então, considerado fundamental para se prevenir uma incontrolável "tempestade tiroidiana".  O preparo pré-operatório dos pacientes portadores de hipertiroidismo mudou substancialmente com o advento das drogas antitiroidianas e do propranolol.  No entanto, o centro cirúrgico  continua a gerar enorme ansiedade em qualquer indivíduo que o adentre para submeter-se a uma operação.

O ato de ser conduzido deitado em maca, de seu leito até o centro cirúrgico, percurso que pode parecer interminável,  o olhar voltado para cima (olha-se o teto, em vez do chão) provoca já certo estranhamento, alguma perda do controle, verdadeira ameaça, nem sempre suprimidos pela sedação pré-anestésica.  Na sala de operação o paciente poderá observar grande número de pessoas circulando apressadamente ao seu redor, os rostos ocultos por máscaras, todas voltadas aos seus afazeres, conversando sobre assuntos os mais variados, nem sempre relacionados ao procedimento prestes a ocorrer, muita vez num volume de voz e senso de humor desproporcionais àquele ambiente e à ansiedade do paciente, porém sem que demonstrem qualquer preocupação com aquele que deveria ocupar o centro de todas as atenções.  O anestesiologista, inteiramente absorvido pelo preparo das drogas e instalação dos equipamentos necessários à indução anestésica, dispensa com frequência pouca atenção à pessoa do paciente, cuja ansiedade nestes minutos intermináveis pode tornar-se indescritível, fonte de enorme sofrimento. 

Uma conversa no pré-operatório, esclarecendo sobre o funcionamento de um centro cirúrgico e o comportamento dos diferentes profissionais que lá trabalham, haverá de reduzir a angústia quase inevitável, a níveis toleráveis.  Por outro lado, toda equipe envolvida numa operação precisa estar permanentemente atenta para o fato de que aquele paciente, embora submetido a uma situação crítica, não perde em momento algum a condição de pessoa, de indivíduo, de personalidade singular, e como tal deve ser tratado.

O PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

A recuperação anestésica e o retorno ao estado de consciência representam outro momento crítico. Não é raro que o paciente passe por período de certa confusão mental, de desorientação têmporo-espacial.  Nesse instante, a presença do cirurgião ou de outro membro da equipe que lhe seja conhecido, no centro de recuperação ou à beira do leito, poderá lhe trazer importante apoio psicológico.

         As recomendações pré-operatórias, como por exemplo os exercícios respiratórios e a eliminação de secreções, serão mais uma vez relembradas e o paciente estimulado a desempenhá-las.  Queixa frequente neste estágio é a presença de dor na ferida operatória, de intensidade proporcional ao tipo de procedimento, extensão do trauma e tolerância individual e subjetiva à dor. Aqui, mais do que em qualquer outro momento, há que se observar a sua singularidade, suas reações particulares, a pessoa única que ele é.  Se permanece então desassistido, se não recebe analgésicos de modo efetivo, pode perder a confiança em seu médico, culpando-o pelo sofrimento que lhe foi infligido.  Por outro lado, o pronto atendimento, com alívio da dor, há de reforçar a boa relação médico-paciente.  Com o advento da analgesia peridural contínua no pós-operatório imediato, suprimindo quase que completamente a dor nesse período, a sua confiança na equipe que o assiste pode crescer enormemente.

Quando encaminhado a uma unidade de terapia intensiva, tão logo termine a operação, necessita de amparo psicológico adicional, por razões óbvias.  O ambiente de isolamento pode lhe parecer extremamente adverso, e mais uma vez a presença constante do médico, pessoa que lhe é conhecida, torna-se imprescindível.  Cabe ao cirurgião justificar a necessidade dos cuidados que estão sendo tomados, e quando tal ocorrência pode ser prevista no pré-operatório, é ainda nesse estágio que paciente e familiares devem ser informados.

O PÓS-OPERATÓRIO PRECOCE

No dia seguinte ao da operação, recuperado completamente o estado de consciência, inicia-se período mais ou menos prolongado, a depender da resistência do paciente, do trauma cirúrgico, da complexidade do procedimento e do aparecimento de complicações.

O grau de fragilidade, que naturalmente acomete toda pessoa doente, atinge nesse momento seu ponto mais elevado.  Não é raro o aparecimento de regressão, ou seja, a adoção, por um período de tempo variável, de atitudes e comportamentos característicos de uma idade anterior.  As atitudes podem tornar-se verdadeiramente infantis, quando o paciente expressa insegurança, temores infundados, receio de permanecer só ou de ser abandonado, completa dependência.  O comportamento então pode variar de total submissão a rebeldia agressiva, afetando o acompanhante, a enfermagem, a própria equipe cirúrgica.

Com o advento da cirurgia de trauma mínimo, a recuperação do paciente tornou-se muito mais rápida, possibilitando a alta hospitalar precoce, fatores que tendem a fortalecer a relação médico-paciente.  O paciente mais grave com frequência recebe hidratação parenteral prolongada, porta cateteres venoso, nasogástrico e urinário, apresenta-se com drenos dos mais variados tipos.  Enfim, está sendo submetido a procedimentos invasivos, e então reclama deles ao seu médico.  Acrescente-se a isso que seu estado de humor encontra-se alterado em função da fase de injúria, o que dificulta a relação com toda a equipe que o assiste.  Por isso mesmo, requer atenção especial, tolerância e encorajamento constante neste período.

Quando submetidos a ressecções muito extensas ou mutilantes, podem desenvolver depressão grave, necessitando até mesmo de assistência psiquiátrica.  Por outro lado, a ocorrência de possíveis complicações, tais como atelectasia pulmonar, infecção de ferida operatória, fístulas digestivas, precisa ser comunicada ao paciente, com os esclarecimentos pertinentes, para que ele possa participar ativamente do processo de cura.

A ALTA HOSPITALAR

O momento da alta hospitalar é de grande significância para o paciente e seus familiares.  Predomina uma sensação de alívio, de renovação, de esperança: voltar a viver com saúde!  Tais emoções provocam, às vezes, verdadeiro sentimento de euforia.  A ocasião é propícia para que recomendações médicas de ordem geral sejam bem aceitas: orientação dietética, atividade física e sexual, retorno ao trabalho.  O cirurgião deve colocar-se a sua disposição, para que faça quantas perguntas julgar necessárias, algumas delas frutos de fantasias desenvolvidas ao longo de todo o processo patológico.

À medida em que a operação se distancia no tempo, a atenção do paciente volta-se para o prognóstico de sua doença.  Ele deseja, se ainda não o fez, receber informações sobre a doença que o acometeu, bem como sobre o tratamento instituído.  E é fundamental que assim o seja, até mesmo para que tais informações possam ser repetidas no futuro, em caso de recidiva da doença ou para o diagnóstico diferencial de outras afecções. É dever do cirurgião providenciar relatório médico, quando solicitado.

Aquele que, com o tratamento cirúrgico obtém a cura de sua doença, via de regra recebe alta em excelente estado psíquico, capaz de receber toda a informação relevante.  Se os preceitos até agora ressaltados foram convenientemente obedecidos, a relação pode atingir, então, seu apogeu: o paciente grato ao médico pelos cuidados recebidos, o cirurgião recompensado pela sensação do dever cumprido.

Ao contrário, quando submetido a tratamento paliativo, ou quando a expectativa de cura projeta-se para um futuro mais ou menos distante, recebe alta hospitalar em condições psicológicas muitas vezes desfavoráveis.  A despeito da sensação de impotência que isso possa gerar no espírito do cirurgião, a este paciente é que ele precisa devotar-se com empenho ainda maior, doravante em regime de atendimento ambulatorial ou domiciliar. 

Os portadores de doença maligna que necessitam de tratamento complementar, radioterapia ou quimioterapia, muitas vezes precisam ser encaminhados a serviços especializados, mas não devem perder o vínculo com o cirurgião que os operou. Depois de bem informados acerca de sua doença (e só assim, mais uma vez, poderão participar ativamente deste tratamento) devem obter deste cirurgião a garantia de que permanecerá a sua disposição, para dar seguimento à orientação terapêutica, prestar informações adicionais, tratar eventuais complicações.  Enfim, a responsabilidade e o compromisso firmados permanecem, e isso deve ficar bem claro para o médico e o paciente.

Os portadores de doença incurável, ou aqueles considerados terminais, têm igualmente o direito de conhecer a natureza e o prognóstico de sua doença.  Cabe ao médico determinar o melhor momento para que tais informações sejam prestadas, se ainda durante a internação hospitalar ou após a alta.  Quaisquer que sejam as circunstâncias, é da responsabilidade do cirurgião informar ao paciente, quando por ele solicitado.  Caso isso não venha a correr, seja por apatia ou desinteresse, seja por sua precária condição física ou psicológica, os familiares mais próximos devem ser esclarecidos sobre a extensão da doença.  A omissão do médico em tais situações pode lhe custar caro, advindo, por vezes, implicações legais desastrosas.

O PÓS-OPERATÓRIO TARDIO

Se a relação desenvolveu-se de maneira satisfatória durante as fases anteriormente descritas, e se o paciente ainda necessita dos cuidados do cirurgião, ambos não haverão de hesitar em preservar os vínculos já estabelecidos.  Doenças crônicas ou recidivantes, a presença de sequelas pós-cirúrgicas, ou mesmo as afecções incuráveis, fazem com que o paciente retorne inúmeras vezes ao seu médico, por período indeterminado.

No entanto, em situações crônicas, a relação médico-paciente pode tornar-se difícil,  até mesmo deteriorar-se.  Com frequência, isso ocorre pelo sofrimento prolongado, extenuante, quase que insuportável, destacando-se a dor física como a grande responsável pela queda progressiva da qualidade de vida.

Outras vezes, a causa da deterioração da relação médico-paciente é a perda de interesse por parte do próprio cirurgião, frente a uma realidade que o faz sentir-se impotente, e para a qual ele não está preparado.  Encaminhar o doente a outro especialista, quase sempre o clínico geral, pode parecer então uma solução; de fato, o que este cirurgião deseja é "livrar-se" do paciente, pois sente que nada mais pode fazer por ele e que já não suporta aquela relação.

Reconhecer as limitações da medicina, e em particular as da Cirurgia, nunca perder de vista os cuidados éticos que devem acompanhar sempre os cuidados terapêuticos, e acima de tudo valorizar cada paciente como uma personalidade singular, são preceitos fundamentais que haverão de nortear o cirurgião ao longo das situações mais difíceis, no intuito de preservar a boa relação médico-paciente.

HONORÁRIOS MÉDICOS

Não faz parte do escopo do presente capítulo aprofundamento maior no que se refere a honorários médicos.  Entretanto, é indiscutível a relevância deste item quando se trata de relacionamento entre médico e paciente.  Aqui, tal relação pode ser encarada, de modo muito particular e específico, guardadas as limitações semânticas, como aquela entre um prestador de serviços e um usuário.  Ela dificilmente poderá ser melhorada através da cobrança de honorários; ao contrário, será prejudicada, ou até mesmo destruída, por problemas dessa natureza, se não forem obedecidos certos princípios éticos.

Não resta dúvida de que a medicina não tem como objetivo fundamental a obtenção de lucro, que a atividade médica não pode ser regida por leis puramente comerciais.  No entanto, a remuneração justa pelos serviços prestados é direito do médico, para que ele possa exercer com dignidade a sua profissão.  Definir o que é justo, quando estão em jogo a saúde ou a própria vida, é que não se constitui tarefa fácil. 

"É vedado ao médico receber remuneração pela prestação de serviços profissionais a preços vis ou extorsivos", reza o Código de Ética Médica, em seu artigo 86⁹.  Não há parâmetros definitivamente estabelecidos pelos quais se possa asseverar que os honorários cobrados sejam classificados como extorsivos ou vis¹⁰.  A Tabela de Honorários Médicos estipulada pela Associação Médica Brasileira objetiva definir a remuneração mínima, não aviltante, por serviços prestados através de convênios.  Na clínica privada, as dificuldades para se estabelecer valores mínimos e máximos são ainda maiores.  Parece razoável levar-se em conta a média dos valores habitualmente cobrados no local, a limitação econômica do paciente, as circunstâncias do atendimento e a qualidade dos serviços prestados.

Prescreve o artigo 90, ainda do Código de Ética Médica, que "é vedado ao médico deixar de ajustar previamente com o paciente o custo provável dos procedimentos propostos, quando solicitado".

Que se trata de uma probabilidade, de uma aproximação, quanto ao valor a ser estipulado, o texto é bem claro.  Ao apresentar plano terapêutico de certa complexidade, envolvendo operação de grande porte, e consequentemente de maior risco, o cirurgião deverá discutir também as possíveis complicações, que haverão de extender a necessidade dos serviços médicos.  Há, de fato, uma parcela de imprevisibilidade no curso da doença e em seu tratamento.  Assim, ao ajustar-se previamente o valor dos honorários, é lícito que seja estabelecida certa margem de variação, para mais ou para menos, de modo a tornar mais justo o custo final do tratamento.

CONCLUSÃO

Embora desigual e assimétrica, a relação médico-paciente envolve necessariamente duas personalidades e seu caráter de reciprocidade não pode ser olvidado.¹¹  A noção predominante na sociedade, incluindo a comunidade médica e o contingente enorme de indivíduos doentes, é a de que o problema a ser resolvido situa-se sempre na pessoa do paciente.  É ele quem sofre, é ele quem precisa de ajuda.

Entretanto, não se pode esquecer que a pessoa do cirurgião está sujeita às mesmas dificuldades impostas pela vida, aos mesmos infortúnios, à eventualidade da própria doença.  Que ele também sofre e que com frequência precisa de ajuda.  Admitir tais contingências propicia ao cirurgião uma visão mais humana de sua tarefa perante a sociedade, tornando mais equilibrada, menos desigual, a relação médico-paciente.  Além do mais, estar bem consigo mesmo, por parte da pessoa do cirurgião, parece constituir-se em pré-requisito fundamental para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente.  Não se pode estar bem com o outro, a não ser que se esteja bem consigo mesmo.

Obedecidas essas premissas, assumido pelo cirurgião o compromisso para com o paciente, que por sua vez aceita compartilhar a experiência por que está passando, ambos acreditando na reciprocidade do vínculo estabelecido, criam-se as condições para uma relação médico-paciente ideal.  Esta relação deixa de ser, assim, apenas um meio de coleta de dados e prescrições técnico-farmacológicas, para constituir a tão almejada relação terapêutica.

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8. Galard J. A beleza do gesto: uma estética das condutas. São Paulo, Editora da Universidade de São Paulo, 1997.

9. Código de Ética Médica

10. França GV. Comentários ao Código de Ética Médica. Rio de Janei­ro, Editora Guanabara Koogan, 1994. 

11. Arruda PV. Relação médico-paciente: o ponto de vista do psiquiatra. In: Marcondes E, Gonçalves EL, editores. Educação médica. São Paulo: Sarvier, 1998:58-65.